Травмы зубов и альвеолярных отростков.

В исследовании госпиталя Иллинойса говорится, что около 10% повреждений зубов получено во время спортивных мероприятий. В таких видах спорта как хоккей, бокс и т.д. риск повреждений зубов очевиден. Спортсмены, занимающиеся этими видами спорта, обязательно носят спортивные защитные капы. В других видах спорта, таких как баскетбол, бейсбол, волейбол и другие, риск получения травмы зубов не столь очевиден, и ношение защитной спортивной капы не является обязательным условием допуска спортсмена к игре. Количество травм зубов при занятиях этими, на первый взгляд безобидными, видами спорта оказался выше: футбол – 32%, баскетбол – 26.6%, бейсбол – 18.6% от всех травм (McNutt T. and al., 1989).

Классификация острых травм зубов:

Ушиб зуба

Вывих зуба

Перелом зуба

Комбинированная травма

Травма зачатка зуба

Вне этой классификации находятся переломы альвеолярных отростков, т.к. это травма челюсти.

Причиной острой травмы обычно является случайные или преднамеренные удары, нанесенные в быту, на производстве, при падении, во время автодорожных происшествий, занятий спортом и т. д. Наиболее часто повреждаются передние зубы. Чаще отмечаются переломы альвеолярного отростка верхней челюсти, чем нижней (примерно в соотношении 5-1). Это объясняется тем, что, как правило, зубы и альвеолярный отросток верхней челюсти перекрывают и как бы «прикрывают» собой зубы и альвеолярный отросток нижней челюсти. Эти взаимоотношения наиболее выражены в переднем отделе. Обычно вслед за травмой возникает резкая боль в области поврежденной части челюсти, а также появляется патологическая подвижность всего альвеолярного отростка либо же только сломанных или вывихнутых зубов. В отдельных случаях поврежденные зубы оказываются вколоченными, а иногда полностью отделяются от десны. Нередко травма зубов и альвеолярных отростков сопровождается повреждением губ и носа, могут наблюдаться ссадины, ушибленные или ушибленно-рваные раны, гематомы. Вследствие возникших повреждений губы отечны, малоподвижны рот открывается с трудом. Отломки альвеолярного отростка смещаются обычно по направлению действия силы, т. е. кзади в переднем отделе и кнутри в боковых отделах челюстей. Очень редко наблюдается смещение отломков кпереди в переднем отделе и кнаружи в боковых отделах. Размеры повреждения зависят от величины поверхности предмета, которым нанесен удар, и, конечно, от силы удара.

Статистика травм зубов в спорте

Типы зубных травм у школьников на межшкольных соревнованиях, 1988-2003(Beachy G., 2004)

Тип  Кол-во 

Полный вывих  1 

Полный перелом  9 

Ушиб  4 

Перелом: коронка  1 

Перелом: эмаль  0 

Перелом: корень  0 

Неполный вывих  2 

Вколоченный вывих  0 

Боковой неполный вывих  1 

Подвывих  5 

Общее количество  23 

В 1995-1996 годах страховой корпорацией Новой Зеландии были опубликованы данные большого исследования, касающееся зубных травм спортсменов. Были проанализированы 45 видов спорта в течении 2-х лет. По количеству стоматологических травм была составлена десятка видов спорта с наибольшим количеством таких травм: плавание, регби, баскетбол, крикет, хоккей на льду, футбол, нетбол, сквош, софтбол, теннис. Наиболее часто травмировались спортсмены в возрасте 10-19 лет. Количество травм у мужчины было приблизительно в 2 раза больше, чем у женщин. В другом исследовании, проведенном среди школьников Пунахо, г. Гонолулу (Гавайские острова, США) в течении 15 лет (1988-2003), регистрировались стоматологические травмы на межшкольных соревнованиях (Beachy G., 2004). Во течение 15-летнего исследования было зарегистрировано 19492 травм, 56 (0,2%) из которых были стоматологические травмы (из которых 23 травмы зубов (таблица 1), 20 челюстей, и 13 мягких тканей). Показатель травм (количество травм на 1000 соревнований) был самым высоким для борьбы у девочек (0.243, доверительный интервал = 0-2.3), дзюдо у мальчиков (0.189, доверительный интервал = 0-3.6), и футбола у мальчиков (0.127, доверительный интервал = 0.4-1.4). Показатель травм в американском футболе составил 0.029 (доверительный интервал 5 0.04-0.29). Все данные сведены в таблицу 2.

Приведенные данные показывают, что наибольший травматизм зубов происходит в тех видах спорта, где является не обязательным использование защитных кап, в то время как риск травм зубов достаточно высок (рис. 1).

Ушиб зуба

Симптомы ушиба зубов:

При ушибе зуба пострадавшие жалуются на ноющую боль, усиливающуюся при нагрузке на зуб (например надкусывании). Иногда в результате ушиба наступает разрыв сосудистого пучка, может быть кровоизлияние в пульпу. Вследствие этого вскоре после травмы коронка зуба приобретает розовую окраску. Состояние пульпы определяют путем определения ее электровозбудимости, которое проводят через 2 - 3 дня после травмы.

Лечение ушиба зубов:

Необходимо создать зубу покой путем исключения из пищевого рациона твердой пищи. У маленьких детей можно выключить зуб из контакта путем сошлифовывания режущего края противоположного зуба. Сошлифовывать края коронки постоянного зуба нежелательно. При ушибе зуба в результате кровоизлияния в пульпу чаще всего наступает ее омертвение, что в дальнейшем может привести к развитию воспалительных процессов в околоверхушечных тканях. Для предупреждения подобных осложнений необходимо проводить динамическое наблюдение за жизнеспособностью пульпы с помощью электроодонтометрии. В случае гибели пульпы следует производить ее экстирпацию  экстирпация  с последующим пломбированием канала. Если имеет место потемнение коронки, то перед пломбированием ее отбеливают гидроперитом.

Вывих зуба

Вывих зуба - это одна из разновидностей острой травмы зубов, возникающая при боковом или вертикальном направлении травмирующей силы и характеризующаяся смещением зуба в лунке. При нормальном состоянии пародонта требуется значительное усилие для смещения зуба. Однако при резорбции (рассасывании) костной ткани вывих может произойти при незначительном воздействии, например, при разжевывании жесткой пищи. Вывих может сопровождаться повреждением целостности десны.

Классификация вывиха зубов:

Полный вывих - характеризуется выпадением его из лунки.

Неполный вывих - частичное смещение корня из лунки, всегда сопровождающееся разрывом волокон периодонта на большем или меньшем протяжении.

Вколоченный вывих - частичное или полное смещение зуба из лунки в сторону тела челюсти, сопровождающееся значительным разрушением костной ткани.

Симптомы вывиха зубов:

В первые часы возникает значительная болезненность одного зуба или группы зубов, усиливающаяся при надкусывании. Возникает подвижность травмированного зуба. Больной точно указывает время возникновения вывиха и его причину. Возможно вколачивание корня в челюсть, что всегда сопровождается разрывом сосудисто-нервного пучка. Такое состояние сопровождается болезненностью и больной указывает на "укороченный" зуб.

Лечение вывихов зубов:

Полного вывиха. При такой травме больные зуб приносят в руках или выпавший зуб вставляют в лунку. Лечение состоит в реплантации зуба. Эта операция может быть успешной при неизмененных тканях пародонта. Если зуб реплантируется в первые 15 - 30 минут после травмы, то он сохраняется долгие годы. Если операция проводится в более поздние сроки, то в течение года значительная часть корня реплантированного зуба рассасывается.

Неполного и вколоченного вывиха. В первую очередь необходимо решить вопрос о целесообразности сохранения такого зуба. Основным критерием является состояние костной ткани у корня зуба. При ее сохранении на протяжении не менее половины длины корня зуб целесообразно сохранить. Сначала под анестезией устанавливают зуб на прежнее место. Затем необходимо создать зубу покой путем шинирования любым способом. При разрыве сосудисто-нервного пучка производится трепанация коронки, удаление погибшей пульпы и пломбирование канала. Удаление пульпы следует произвести как можно раньше, чтобы не допустить ее распада и окрашивания коронки зуба в черный цвет. Если пульпа жизнеспособна, то она сохраняется. Жизнеспособность пульпы проверяют путем определения ее электровозбудимости. Реакция пульпы на ток 2 - 3 мкА указывает на ее нормальное состояние. Следует помнить, что в первые дни после травмы электровозбудимость пульпы может быть снижена. Поэтому состояние пульпы проверяется в динамике: сразу после травмы и через 3 - 5 дней после нее. Если при повторном обследовании зуб реагирует на ток 100 мкА и более, то это указывает на гибель пульпы и необходимость ее удаления. При разрушении лунки зуба, отсутствии ее костных стенок реплантация не показана. При отсроченной реплантации операцию обычно проводят на следующий день после обработки реплантата, который необходимо сохранять в растворе антибиотиков. Обработка реплантата сводится к удалению пульпы и обтурации каналов корней зуба пломбировочными материалами. Реплантированные зубы следует фиксировать на 3—4 нед с помощью назубных шин.

                                                                        Виды переломов зуба

1 - перелом коронки в зоне эмали

2 - перелом коронки в зоне дентина (без вскрытия пульпы)

3 - перелом коронки со вскрытием пульпы

4 - перелом шейки

5 - перелом корня в средней части

6 - перелом корня в верхушечной части

Перелом зуба

При переломах зубов отмечаются болевые ощущения в области перелома, нарушение смыкания зубов, затруднения при жевании, некоторое нарушение речи. Может быть отлом части или всей коронки и перелом корня зуба.

Классификация переломов зубов:

Перелом коронки

В зоне эмали

В зоне эмали и дентина без вскрытия полости зуба

В зоне эмали и дентина со вскрытием полости зуба

Перелом шейки

Перелом корня

Со смещением отломков (с разрывом пульпы)

Без смещения отломков (без разрыва пульпы)

Поперечный

Косой

Продольный

Оскольчатый

В пришеечной части корня

В средней части корня

В верхушечной части корня

Отлом коронки не представляет затруднений для диагностики. Диагноз "перелом корня" ставится после рентгенологического исследования.

Лечение перелома коронки

Объем и характер лечебного вмешательства зависят от потери тканей. При отломе части коронки без вскрытия пульпы, ее восстанавливают с использованием композитного пломбировочного материала. Обнаженный дентин покрывают изолирующей прокладкой, а затем накладывают пломбу. Если условия для фиксации пломбы недостаточны, то применяются парапульпарные штифты. Если во время травмы вскрывается пульпа, то производят ее удаление под анестезией (если нет показаний к ее сохранению), а канал пломбируют. Для улучшения фиксации пломбы можно использовать внутриканальные штифты. Утраченную часть коронки восстанавливают композитным пломбировочным материалом. Кроме того, может быть изготовлена вкладка или искусственная коронка. При полном отломе коронки следует решить вопрос о возможности использования корня для изготовления штифтового зуба или искусственной коронки. Обязательным условием является пломбирование канала. Целесообразно пломбировать только верхушечную треть канала, а остальные две трети оставить для штифта.

Лечение перелома корня

Наиболее неблагоприятными являются продольный, оскольчатый и диагональный косой переломы, при которых нельзя использовать корни под опору. При поперечном переломе многое зависит от его уровня. Если поперечный перелом произошел на границе верхней 1/4 - 1/3 длины корня или на середине, то после трепанации зуба и удаления пульпы канал пломбируют, а отломки соединяют специальными штифтами или штифтами из кламмерной проволоки. При поперечном отломе в верхушечной 1/4 корня достаточно запломбировать канал большого отлома. Верхушечную часть корня можно оставить без вмешательства. После пломбирования каналов важное значение имеет восстановление правильного положения зуба и исключение травмирования при смыкании челюстей.

Перелом альвеолярного отростка

                                            Перелом альвеолярного отростка верхней челюсти

Чаще отмечаются переломы альвеолярного отростка верхней челюсти (рис. 3), чем нижней (примерно в соотношении 5-1) Это объясняется тем, что, как правило, зубы и альвеолярный отросток верхней челюсти перекрывают и как бы «прикрывают» собой зубы и альвеолярный отросток нижней челюсти. Эти взаимоотношения наиболее выражены в переднем отделе.

Симптомы перелома альвеолярного отростка:

При переломах зубов и альвеолярных отростков отмечаются болевые ощущения в области перелома, нарушение смыкания зубов, затруднения при жевании, некоторое нарушение речи. Характерными признаками повреждения зубов и альвеолярных отростков являются вытекание из ротовой щели вязкой слюны с примесью крови и неестественное выражение лица вследствие выпячивания губ. Диагностика переломов альвеолярных отростков, включая и повреждения зубов, обычно не вызывает затруднений. После сбора анамнеза обстоятельствах травмы проводят тщательный осмотр кожных покровов лица и полости рта. Вначале, при сомкнутых челюстях, губы осторожно разводят вверх и вниз двумя зубоврачебными зеркалами (шпателями) и определяют взаимоотношение зубных рядов верхней и нижней челюсти. При этом можно обнаружить нарушение прикуса вследствие раннего контактирования режущих краев передних зубов или поверхностей смыкания премоляров и моляров. В тех случаях, когда отломок альвеолярного отростка смещен, отмечается нарушение формы зубной дуги. Когда же передний отдел альвеолярного отростка верхней челюсти смещается кзади, то может измениться и характер прикуса. При осторожной пальпации определяют патологическую подвижность поврежденного участка альвеолярного отростка, степень выраженности которой может быть различной в зависимости от тяжести и характера повреждения.Несмотря на кажущуюся простоту клинической диагностики повреждений зубов и переломов альвеолярного отростка, проведение рентгенологического исследования следует считать обязательным. Необходимость в нем возникает особенно тогда, когда нужно установить уровень перелома и характер повреждения корня* зуба, что позволяет предопределить дальнейшую лечебную тактику. При диагностике повреждений зубов и альвеолярных отростков следует использовать рабочую классификацию, предложенную К. С. Ядровой (1968).

Классификация переломов альвеолярного отростка:

Частичные: линия перелома проходит через наружную часть альвеолярного отростка и возникает надлом пластинки, состоящей из наружных стенок нескольких лунок и части межзубных перегородок.

Полные: две вертикальные линии, объединенные одной горизонтальной, проходят через всю толщу кости альвеолярного отростка.

Неполные: линия перелома проходит через всю толщу альвеолярного отростка в виде трещины, а смещение отломка не определяется.

Оскольчатые: линии переломов пересекаются в нескольких направлениях.

С дефектом кости — отрыв альвеолярного отростка.

При повреждениях зубов и альвеолярных отростков могут наблюдаться сочетанные повреждения, в частности закрытая черепно-мозговая травма. Наличие общих явлений (головокружение, тошнота, рвота и другие неврологические симптомы) следует принимать во внимание при решении вопроса, где должны быть осуществлены оказание специализированной помощи и лечение. При выявлении признаков закрытой черепно-мозговой травмы или потери сознания после травмы больной должен быть обязательно госпитализирован.

Лечение переломов альвеолярных отростков:

При переломах альвеолярного отростка важно тщательно вправить и надежно фиксировать отломок. В зависимости от степени и направления смещения отломков рекомендуется:

при смещении отломка кнутри шину изгибать, отступя от смещенных зубов кнаружи за пределы ранее расположенных зубов на 1—2 мм. После прикрепления шины к зубам неповрежденных участков альвеолярного отростка под местной анестезией отломок вручную перемещают кнаружи до соприкосновения коронок зубов с дугой шины;

при смещении отломка книзу после ручного вправления зубы крепят к проволочной шине специальной лигатурной петлей, перекинутой через режущий край или жевательную поверхность;

при смещении тугоподвижного отломка кнаружи шину изгибают в соответствии с неправильным положением зубов. На шине вблизи и по ходу поврежденного участка изгибают «петли укорочения». После закрепления шины на зубах неповрежденных и поврежденных участков альвеолярного отростка «петли укорочения» поочередно сдавливаются, что приводит к вправлению отломка. После вправления и закрепления отломка альвеолярного отростка необходимо тщательно зашить разорванную слизистую оболочку десны.

Хроническая травма зуба

Хроническая травма довольно часто встречается в повседневной практике и нередко приводит к выраженным повреждениям тканей зуба. Так, образование узур на резцах, истирание твердых тканей является следствием длительно действующих механических факторов. Хроническая травма может быть обусловлена профессиональными факторами или другими привычками. Так, описано появление узур на резцах у курильщиков, удерживающих мундштук трубки, стеклодувов, портных, откусывающих зубами нитки, и в других случаях. Образование узур и неровностей обычно не сопровождается болевыми ощущениями.

Лечение хронической травмы зубов

Лечение состоит в устранении дефекта. В одних случаях достаточно сошлифовывания, в других - восстанавливают форму зуба пломбированием. Важное значение имеет устранение травмирующего фактора.

Профилактика травм зубов в спорте

Профилактикой травм зубов являются использование закрытых шлемов, полностью защищающих лицо и специальных защитных зубных устройств - кап.

Шлем

Вполне очевидно, что использование шлемов с полной защитой лица снижает риск травмирования зубов. Так в исследовании Benson B.W. и др. сравнивались травмы головы и шеи у хоккеистов носящих полностью закрытые и полузакрытые шлемы. Было показано, что риск зубной травмы в 9.90 раз выше для игроков, носящих полузакрытые шлемы (рис.4), чем для тех, которые носят шлемы, целиком закрывающие лицо. В этом исследовании был лишь один случай травмы зубов игрока в полностью закрытом шлеме (но без капы). Она была следствием драки с другим игроком (Benson B.W. and al., 1999).

Капа

• Целесообразность применения капы объясняется следующим:
• Способствует стабилизации челюсти.
• Предотвращает нанесение рваных ран в области рта.
• Защищает зубы и челюсть.
• Предотвращает возможную обструкцию.

                                                                       Капа односторонняя.

Капа не только защищает зубы от ударов снизу в подбородок, но и от прямых ударов, защищая при этом губы и щеки от ушибов и разрывов о зубы. В процессе исследований in vitro показано, что капа снижает величину внутричерепного давления, обусловленного нанесением ударов в подбородок, а также повреждение шейного отдела позвоночника. Существует следующие типы кап:

Литые капы - наиболее дешевые. Имеют готовую форму и готовы к применению. К сожалению, часто не совсем подходят к вашему прикусу и доставляют неудобства. Могут препятствовать речи и дыханию, т.к. удерживаются на месте только сжатыми зубами. Также они могут обладать неприятным химическим вкусом и запахом

Формуемые капы - сделаны из специальных термопластиков, которые размягчаются при температуре 75-95°С градусов. Перед использованием такие капы бросают в кипяток на 20-40 секунд (этот процесс в простонародии называют "варить капу"), после чего достают, прикладывают к зубам, жуют и прижимают пальцами к зубам для придания ей индивидуальной формы. Капы самостоятельного изготовления - включают ложку и самоотвердевающий материал. Материал заливается в ложку и опускается на 10-45 секунд в кипяток, затем – в холодную воду, и только потом в полость рта. В полости рта этот материал застывает по форме зубов.

                                                          Расположение капы в ротовой полости

Капы по индивидуальному заказу - наиболее дорогие из всех. Изготавливаются в стоматологических клиниках индивидуально по вашему прикусу с использованием современных материалов и технологий. Обеспечивают наилучшую совместимость, комфортность и защиту. В одной из статей о стоматологических травмах в спорте (Santos Filho PC and al., 2007), говорится, что хорошая капа должна:

• Не иметь запаха
• Не причинять боль
• Быть удобный
• Иметь прочный, но гибкий материал
• Быть 3-4 мм толщиной на лицевой стороне, 2 мм на небной стороне, и 3 мм на нижней стороне, контактирующей к противоположными зубами
• Заканчиваться в 3 мм за линией десны с лицевой стороны и в 10 мм с небной стороны (рис. 6)
• Не мешать речи и дыханию
• Сохранять целостность и быть стабильной